Анкета (Постанова 309)

Додіагностична анкета по 309 постанові

ПІБ дитини

День народження

Діагноз по МКХ

Супутні діагнози

Чи приймає дитина ліки на постійній основі

Якщо так, то які

Перерахуйте перенесені хвороби

Коли в останнє було інфекційне захворювання

Чи були у дитини оперативні втручання

Чи проходила дитина коли-небудь реабілітацію з основного захворювання

Чи відвідували психолога, психіатра, невролога

Запит батьків на реабілітацію в центрі Динаміка

Яким чином з Вами краще підтримувати зв'язок?

Телефонна розмова

Написати у Viber

Чи відвідували ЦРД Динаміка раніше?

Так

Ні

Яка форма проходження реабілітації цікавить?

Курсами (1-2 тижні, декілька занять в день)

Супровід (1-2 заняття, 2-3 рази на тиждень)

Чи потребуєте консультації спеціаліста для складання реабілітаційного плану?

Так. Зустріч у ЦРД Динаміка

Так. Телефонний дзвінок

Ні

Дякуємо, що заповнили форму.